Как частной клинике работать в системе ОМС

Илья Анфиногенов
директор Archimed+

... 25.03.2022

Как устроена система ОМС

Бесплатной медицины не бывает: клиникам нужно оплачивать расходы, заработную плату, покупать материалы и оборудование. Эти расходы покрываются за счет средств ОМС. Он формируется так: работодатели отчисляют 5,1 % от заработной платы сотрудников в Федеральный бюджет, после чего деньги распределяются по регионам и попадают в территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

ТФОМСы заключают договора со страховыми компаниями, а те — с медицинскими учреждениями. После оказания услуги и сдачи отчетности страховые компании перечисляют деньги клиникам. Таким образом, медицина в РФ не бесплатная, а условно бесплатная. На самом деле граждане оплачивают лечение через взносы работодателя. Каждый застрахованный по ОМС имеет на руках медицинский полис.

Схема работы ОМС с России

Получать финансирование из территориального фонда ОМС могут не только государственный клиники. Любое частное ЛПУ имеет право попасть в «Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» и оказывать услуги населению.

Как оплачивается медицинская помощь по ОМС

Сразу сообщим: финансирование за счет средств ОМС предусматривает исключительно компенсацию затрат ЛПУ на оказание медицинской помощи, но никак не извлечение прибыли. Именно по этой причине подключение частных клиник к системе ОМС сильно буксует.

Расценки на услуги определяется тарифами. Они рассчитываются по специальной методике, изложенной в Федеральном Законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Тарифы свои в каждом регионе.

Есть несколько форм оплаты:

• Подушевое финансирование. Здесь объем выделенных клинике средств зависит от того, сколько пациентов прикрепилось к конкретному ЛПУ.

• За услугу. Оплата может производиться за каждый случай предоставления услуги, например, КТ, МРТ, забор анализов и так далее.

• За завершенный случай лечения заболевания.

И самое главное: тарифы устанавливаются исходя не из фактической стоимости услуги, а в зависимости от возможностей регионального бюджета ОМС. Если сильно упростить, то частной клинике выделят столько, сколько позволяет бюджет, а не столько, сколько стоит услуга. Именно поэтому тарифы часто занижены и не позволяют клинике получить прибыль.

Как частной клинике подключиться к системе ОМС

Для этого необходимо подать уведомление в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Уведомление подается непосредственно в региональное управление или через официальный сайт. Для этого клиника должна быть подключена к Государственной информационной системе ГИС ОМС. 

Уведомление для включения в реестр ОМС подается до 1 сентября текущего года. Если клиника собирается начать работать в системе с 2023 года, то уведомление нужно отправить до 1 сентября 2022. 

К сожалению, единого порядка подачи уведомлений нет. Региональные сайты отличаются друг от друга и алгоритм действий для медицинских организаций Тулы и Москвы будет немного разным.

Рассмотрим порядок действий на примере сайта Московской области. Пошагово это будет выглядеть так:

1. Заходим на официальный сайт ТФОМС МО и переходим к разделу «Медицинским организациям».

Сайт ТФОМС Московской области

1. Выбираем пункт «Направить уведомление МО об участии в ОМС».

Так выглядит раздел для создания и отправки уведомлений сайте ТФОМС Московской области

Открываем раздел «Форма и правила оформления уведомления» и далее «Уведомление об осуществлении деятельности обязательного медицинского страхования от МО».

Здесь можно посмотреть образец уведомления

Скачиваем и заполняем уведомление. Оно выглядит так:

Образец уведомления о включении в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

 После заполнения уведомление необходимо загрузить через поле «Загрузить файл».

Загрузка и отправка уведомления

Если уведомление подается в электронном виде, то в 7-дневный срок нужно принести в ТФОМС документы, подтверждающие сведения, указанные в уведомлении: копию лицензии, учредительных документов,приказов о назначении руководителей и так далее. Полный список документов указан в п 103 «Правил обязательного медицинского страхования».

Проверка документов в ТФОМС занимает 3 дня. После этого выносится решение о включении медицинской организации в реестр организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. 

Теперь можно заключать договора со страховыми компаниям, сдавать отчетность и обслуживать пациентов. В МИС ArchiMed+ есть весь необходимый функционал для работы частных клиник в системе ОМС, упрощающий работу в системах обмена данными по ОМС. По всем вопросам вы можете обратиться к нашим менеджерам по телефону 8 800 301 03 73.